Etimologicamente proviene de "thyreoiedes", de la descripción griega en forma de escudo.
Embriología
Comienza
como un divertículo en la línea media del suelo de la faringe, se
origina en el tubo digestivo primitivo y las células son de origen
endodérmico.La parte principal de esta estructura desciende por el
cuello, por el conducto tirogloso, el cual se reabsorbe posterior a las 6
semanas de vida, la porción distal de este trayecto se retiene, en
ocasiones, formando lo que conocemos como lóbulo piramidal. Las células
"C", que producen calcitonina, nacen de la 4° bolsa faríngea, es el
único componente que no proviene del endodermo. Los folículos tiroideos
comienzan a captar yodo al tercer mes de gestación, iniciando con esto
la secreción de hormonas tiroideas
Anatomía
Pesa
en promedio entre 10 y 20 gramos, es una estructura bilobulada situada
cerca del cartílago tiroides, entre la unión de la laringe y la
traquea. Los lóbulos los encontramos laterales a la tráquea y esófago,
unidos los mismo en la linea media por lo que se conoce como istmo. El
lóbulo piramidal, que se mencionó anteriormente, se encuentra presente
en un 30% de las personas y representa la porción terminal del conducto
tirogloso. La tiroides esta cubierta por una capa de tejido conjuntivo,
recordar que debajo de esta se encuentra la capsula tiroidea que durante
una cirugía no se puede separar a diferencia de la primera mencionada.
La primera fascia se une por detrás y a los lados con la capsula
tiroidea y forma el ligamento de Berry, medio de fijación principal,
este se inserta en el cartílago cricoides.
Inervación
La
glándula se inerva por ramos del nervio vago, recordando que nace del
bulbo raquídeo y sale de la base del cráneo a través del agujero
yugular, para posteriormente entrar en la vaina carotídea, situándose
entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna. Conforme va
descendiendo el nervio vago hasta el tórax emite los ramos mas
importantes para esta glándula: nervio laríngeo superior y nervio
laríngeo recurrente.
- Nervio Laríngeo Superior: Se
separa del nervio vago en la base del cráneo y desciende al polo
superior de la tiroides por dentro de la vaina carotídea, de 2 a 3cm por
encima del polo superior se divide en 2 ramos, un ramo interno mayor,
aporta sensibilidad a la laringe por encima de las cuerdas vocales. Un
ramo externo menor, continua su trayecto por la cara lateral del músculo
constrictor inferior de la faringe y suele descender junto con la
arteria tiroidea superior, pasado 1cm de la entrada de la arteria
tiroidea superior en la capsula tiroidea, el nervio penetra el musculo
cricotiroideo, al que inerva. Si se daña el ramo externo disminuye la
fuerza de la voz.
- Nervio Laríngeo Recurrente (NLR):
El nervio del lado derecho nace del nervio vago cuando este se cruza
por delante de la arteria subclavia, baja y luego se sitúa detrás de la
arteria subclavia derecha para ascender por la parte externa de la
traquea a lo largo del surco traqueoesofágico.
El
nervio del lado izquierdo emerge del vago cuando pasa este por delante
del arco aortico, baja posteromedial a la aorta y a la altura del
ligamento arterioso empieza a ascender hacia la laringe igual por el
surco traqueoesofágico (es menos probable que se dañe durante las
cirugías que el derecho). Ambos entran a la laringe a la altura de la
articulación cricotiroidea, se encentran pegados a la glándula
paratiroidea superior, la arteria tiroidea inferior y ligamento de
Berry, se ha encontrado que hasta en el 25% de los paciente se encuentra
dentro del ligamento de Berry, a la altura de este ligamento puede
haber una rama de la arteria laringe inferior que puede dar problemas en
el campo quirúrgico.
Los
NLR se ramifican antes de su inserción en la laringe, de una 1/4 a 1/3
de los pacientes. Cuando se ramifica el mas anterior de los ramos
conduce casi todas las fibras motoras. En un 0.5 a 1.5% de los pacientes
con malformación arteriales puede haber NLR derecho no recurrente,
siguiendo un curso medial hacia la laringe, en particular se asocia
cuando hay una arteria subclavia aberrante (llamada también arteria
lusoria), donde la arteria subclavia derecha nace directamente del arco
aórtico y pasa por detrás del esófago. El NLR pose funcion tanto motora
como sensitiva, su lesión puede ocasionar parálisis, en donde la cuerda
vocal adopte una posicion medial o paramedial, lo que provoca una voz
alterada o una tos ineficaz cuando es unilateral, si es bilateral la
lesión puede provocar obstrucción de la vía aerea que obliga a realizar
una traqueostomía.
Irrigación
Consiste
principalmente de 4 arterias, 2 superiores y 2 inferiores. La arteria
tiroidea superior es la primera rama de la arteria carótida externa, la
arteria tiroidea superior emite la arteria laríngea superior, sigue un
curso medial sobre la superficie del musculo posterior e inferior de la
faringe para entrar en el vértice del polo superior. En su trayecto
medial, la arteria tiroidea superior se acerca al ramo externo del
nervio laríngeo superior. La arteria tiroidea inferior nace del tronco
tirocervical, se va por detrás de la vaina carotídea, casi siempre entra
cerca del ligamento de Berry. Menos del 5% de las personas presentan
una arteria tiroidea media que surge directamente del tronco
braquiocefálico o de la aorta.
La
a. tiroidea inferior puede tener adherido el NLR, 1 cm después de su
entrada en la laringe, esta arteria irriga las 4 paratiroides.
La
glándula tiroidea es drenada por tres pares de sistemas venosos. El
sistema venoso superior, adyacente a las a. superiores y se une a la
vena yugular interna a la altura de la bifurcación carotídea. Las venas
tiroideas medias siguen un curso lateral justo al ladeo dela vena
yugular interna. Las venas tiroideas inferiores, descienden directamente
desde el polo inferior de la glándula hacia los troncos venosos
braquiocefálicos.
Sistema Linfático
La
mayoría de los cánceres tiroideos drenan directamente en las cadenas
ganglionares centrales (Nivel VI), excepto los del tercio superior de la
glándula que lo hace directamente en el compartimiento lateral,
denominadas metástasis saltatorias. Los ganglios del nivel VI del
compartimento central son: prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales,
retrofaríngeos, retroesofágicos y los mediastinico
anteriores/superiores.
Fisiología
La
glándula tiroidea pesa entre 10 y 20 gramos en el adulto sano, es la
responsable de la producción de 3 hormonas: Tiroxina (T4),
Triyodotironina (T3) y Calcitonina. La unidad folicular se compone de
una sola capa de células cuboidales, con un deposito central de coloide,
relleno en su mayoría de tiroglobulina (Tg), entre estas unidades
encontramos las celulas parafoliculares o células C.
Metabolismo del yodo
El
yodo se absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro inorgánico e
ingresa en seguida en las reservas de yodo extracelular. La glándula
tiroidea almacena el 90% de todo el yodo en el cuerpo, el yoduro se
almacena en la glándula como hormona tiroidea preformada o bien como
aminoácido yodado. El yoduro inorgánico es transportado desde el espacio
extracelular hasta las células foliculares en contra de un gradiente
químico y eléctrico gracias a una proteína transmembrana intrínseca,
ubicada en la membrana basolateral de las células foliculares de la
tiroides, cuando el yoduro inorgánico entra en la célula, difunde con
rapidez hacia la superficie apical, donde se desplaza en seguida hacia
las vesículas exocíticas. Aquí sufre una oxidación rápida y se une a la
tiroglobulina, el transporte del yoduro inorgánico hacia las células
foliculares está regulado por la TSH y por el contenido folciular del
yoduro.
El
yoduro orgánico, una vez oxidado y ligado, se acopla a la
tiroglobulina, para formar monoyodotirosina (MIT) o acopladas para
formar diyodotirosina (DIT), la formación de estas depende de un
catalizador intracelular, la peroxidasa tiroidea. La T4 se une a la
tiroglobulina y se almacena en el coloide, almacenando reservas de
hormonas tiroides por 2 semanas.
¿Cómo se liberan las hormonas?
Esta
regulada por la membrana apical de la célula folicular, a través de la
hidrólisis lisosómica del coloide, que contiene hormonas ligadas a la
tiroglobulina, la hidrolisis lisosómica dentro de las vesículas reduce
los puentes disulfuro, de manera que la T3 y T4 atraviesan libremente la
membrana basal, mas del 99% de cada hormona está unida a proteínas
séricas.
La
T3 posee actividad biológica periférica mayor que la T4, la T3 tiene
una alta afinidad por el receptor nuclear periférico de hormonas
tiroideas (TR), miembro de la familia de los receptores de las hormonas
esteroideas. El resultado clínico de la acción de las hormonas tiroideas
es regulado a través de los TR.
La semivida de la T3 es de 8 a 12 horas. La semivida de la T4 se acerca a los 7 días
Fármacos que modifican la función tiroidea
Hormonas Tiroideas
- La unica razón para seleccionar estudios de hormonas tiroideas libres (T4L o T3L) en vez de hormonas tiroideas totales (T4T o T3T) es cuando tenemos paceintes con anormalidades en las proteinas de transporte, aun asi los metodos que existen no son confiables.
- Una elevación en T3 sérica puede ser signo temprano de recuerrencia de hipertiroidismo por Graves
- La relación T3T/T4T se puede utilizar para diferencias el hipertiroidismo por Graves vs no Graves, la relación > 20 ng/microgramos, sugiere el estimulo tiroideo caracteristico de esta enfermedad.
- La T3 sérica elevada o paradojicamente normal puede indicar hipertiroidismo inducido por amiodarona
- La T3 sérica puede ser útil durante el tratamiento con antitiroideos para detectar la persistencia del exceso de T3 a pesar el nivel normal/bajo de T4
- La heparina, ocasiona valores de T4 falsamente aumentados, debido a la lipasa inducida por heparina
Levotiroxina
- Dosis promedio de 1.6 microgramos/kg de peso/día, normalmente la dosis inicial es de 50 a 100 microgramos al dia, se debera tomar nuevo perfil tiroideo en 6 semanas, la determinacion de TSH serica indicará la necesidad de ajuste de dosis con aumentos de 25 a 50 microgramos.
- Un nivel de TSH de 0.5 a 2 mUI/L, se considera el objetivo terapeutico
- El 95% de los individuos sanos tienen una TSH serica por debajo de 2.5 mUI/L
No hay comentarios.:
¡Déjanos tus comentarios!